宛先

〒９７９−１５０１
福島県双葉郡浪江町大字立野字上地蔵前６０−１
ゆたか山菜便（桑原　豊）　宛
電話、ＦＡＸ　０２４０−２４−１２１５
（平成２０年５月３日より）
Ｅ−ｍaｉｌ  yutaka@bb.futaba.ne.jp

申込者氏名

ふりがな

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（年齢）  　　　　　 男 ・ 女

住所

〒　　　　-　　　　　　　　
(          )都、道、府、県　　　　  市、郡　　　　　区、町、村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
マンション名等詳細；

連絡先

電話　（　　　　）ー（　　　　）−（　　　　　）
ＦＡＸ　（　　　　）ー （         ）− （          ）　　　　　　
Ｅ−mail                    @

送付先

〒　　　　-　　　　　　　　　　　　（申込者住所と同じ場合記載必要なし）
（　　　　）都、道、府、県　　　　  　　市、郡　　　　　区、町、村　　　　　　　　　　　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
マンション名等詳細；　　　　　　　　　　　　　　（         　　　　　号室）
ふりがな
氏名；
ＴＥＬ　（　　　　　）−（　　　　）−（　　　　　）

配送方法

時間帯指定　　有　　、　　無

支払方法

　　　　　　銀行振込　　　・　　　　代金引換　　　・　　　カード決済

申込品名

※　申込用紙が届き次第確認し、ＦＡＸ，封書，Ｅ-mailにて申込確認書を送付致します。
　　 申込の際、お手数ですがＦＡＸ，封書、電子メールにてお申し込み下さい。
　　 電話の受付は午前８〜午後９時となります。（留守の場合は、留守電に電話番号、氏名、用件を伝言）
     ●　この用紙をコピーしてご使用下さい。または、この用紙の内容を満たしていれば手書き等でも可。